COVID-19 – QuestionnaireLe gouvernement du Québec, dans son plan de relance de l’économie, en période de pandémie de la COVID-19, exige aux employeurs de valider l’état de santé de ses employés revenus au travail sur une base quotidienne. Nous vous demandons de bien vouloir répondre aux questions suivantes. The Quebec government, in its economic recovery plan during the COVID-19 pandemic, requires employers to validate the health of its employees who return to work on a daily basis. We kindly ask you to answer the following questions.Bonjour, Youssef. Lorsque vous soumettez ce formulaire, le propriétaire verra votre nom et votre adresse de courriel.Obligatoire1.Today’s date:Réponse requise. Date. 192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050205120522053205420552056205720582059206020612062206320642065206620672068206920702071207220732074207520762077207820792080208120822083208420852086208720882089209020912092209320942095209620972098209921002101210221032104210521062107210821092110211121122113211421152116211721182119212021212122févr.

dim.lun.mar.mer.jeu.ven.sam.
303112345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272812345
6789101112

Aujourd’huiEffacerFermer2.Comment vous vous sentez aujourd’hui? – How do you feel today?Réponse requise. Évaluation. 3.Ressentez vous un niveau d’anxiété ou de stress anormal relié à la COVID-19? – Do you feel an abnormal level of anxiety or stress related to COVID-19?Réponse requise. Choix unique. Non/NoOui/Yes4.Dans les 14 derniers jours, avez-vous été contacté par la Santé Publique ou un membre de votre entourage au sujet d’un contact direct avec une personne ayant un résultat positif à la COVID-19? – In the past 14 days, have you been contacted by public health authorities or a member of your surrounding regarding a direct contact with a person diagnosed with COVID-19?Réponse requise. Choix unique. Oui/YesNon/No5.Avez vous une toux? – Do you have a cough?Réponse requise. Choix unique. Non/NoOui/Yes6.Faites vous de la fièvre? – Do you have a fever?Réponse requise. Choix unique. Oui/YesNon/No7.Avez vous des difficultés respiratoires? – Do you have any respiratory symptoms?Réponse requise. Choix unique. Non/NoOui/Yes8.Connaissez-vous une perte soudaine de l’odorat? – Do you have a sudden loss of smell?Réponse requise. Choix unique. Oui/YesNon/No9.Connaissez-vous une perte du goût sans congestion nasale? – Do you have a sudden loss in taste?Réponse requise. Choix unique. Non/NoOui/Yes10.Connaissez-vous d’autres symptômes grippaux? – Do you have any other cold symptoms?Réponse requise. Choix unique. Oui/YesNon/NoEnvoyer